Le Soudan du Sud compte 7,9 agents de santé pour 10 000 habitants

Imaginez une clinique où une seule personne est à la fois médecin, archiviste, pharmacienne et planificatrice. Imaginez maintenant qu'elle n'a jamais utilisé d'ordinateur, et que le dossier médical de chaque patient repose sur un registre papier que la pluie, un incendie ou un placard pillé peuvent détruire. Au Soudan du Sud, ce n'est pas une hypothèse. C'est la réalité quotidienne du centre de soins primaires de Warrap, dans le comté de Tonj North, et c'est celle de millions de nos frères et sœurs à qui l'on avait promis une nation et qu'on a remis une clinique sans électricité ni internet.

Le Soudan du Sud compte 7,9 agents de santé pour 10 000 habitants. L'Organisation mondiale de la santé estime qu'un pays a besoin d'au moins 44,5 pour 10 000 pour atteindre la couverture sanitaire universelle. Faites le calcul, et le verdict est brutal : une nation de plus de 11 millions d'habitants fonctionne avec moins d'un cinquième des effectifs minimaux nécessaires pour garder ses citoyens en vie. Qui a décidé qu'un enfant de Tonj North devait subir ce déficit ? Qui a décidé qu'une mère devait marcher des heures pour trouver une infirmière déjà épuisée ?

Il faut le dire clairement : c'est un échec de la direction politique. Ce n'est pas un échec de la géographie.

La preuve est écrite sur papier

Voyez ce que le déploiement soutenu par l'OMS au centre de Warrap a réellement révélé. L'établissement a reçu un Digital Care Companion, un ordinateur de bureau et une connexion Starlink. Jusqu'à cette année, chaque consultation, chaque orientation et chaque rapport sanitaire était consigné à la main. Le responsable de l'établissement, Joseph Gak, a reconnu n'avoir jamais utilisé d'ordinateur auparavant. Il craignait de ne pas pouvoir apprendre. Il a appris. Aujourd'hui, il enregistre les patients, documente les consultations, suit les orientations et produit des rapports qui alimentent la planification.

Sur trois mois, l'équipe a enregistré 847 consultations pour 785 patients. Cela représente environ 13 patients par journée de consultation type, avec jusqu'à 97 patients en une seule semaine. Ce ne sont pas des chiffres de vanité. Ils décrivent un établissement qui porte une lourde charge avec un personnel réduit et une mémoire institutionnelle qui tient tout entière dans un registre. Chacune de ces 847 visites correspond à une personne qui a été examinée, diagnostiquée et peut-être sauvée, et chacune risquait auparavant de disparaître dans des archives papier qu'aucun ministère n'a jamais auditées.

Regardez maintenant de quoi dépendait ce déploiement. Une clinique, dans un pays assis sur une richesse pétrolière considérable, a eu besoin d'une agence internationale pour fournir son ordinateur et sa connexion satellite. L'équipement a de la valeur. La formation est louable. Mais le fait qu'un système d'archivage numérique de base arrive sous forme de don de bailleur plutôt que comme ligne budgétaire de l'État est le scandale qui se cache en pleine lumière. Le gouvernement sud-soudanais n'a cessé de ne pas financer les fondamentaux de son système de santé, et lorsqu'il dépense, l'argent disparaît trop souvent dans les réseaux de clientélisme qui façonnent ce pays depuis son indépendance en 2011.

Nous avons déjà vu ce schéma. Une guerre civile commencée en 2013 a déplacé des millions de personnes et détruit les institutions qui auraient pu porter le pays vers l'avant. Un accord de paix signé en 2018 devait marquer un tournant, pourtant les calendriers de la transition ont glissé encore et encore, et les élections promises sont sans cesse repoussées. Chaque report dit la même chose aux citoyens : votre voix peut attendre, votre clinique peut attendre, votre enfant peut attendre.

Pourquoi c'est plus grand qu'une seule clinique

Le centre de Warrap ne raconte que l'histoire d'un établissement, mais le schéma qu'il révèle traverse tout le continent. L'Afrique a la population qui croît le plus vite au monde et certains des systèmes de santé les plus fragiles. Là où les États se sont effondrés ou ont été vidés de leur substance, le vide est comblé par des bailleurs, des ONG et, de plus en plus, par des puissances étrangères qui échangent leur influence contre un accès. Certains de ces partenaires construisent des cliniques. D'autres construisent des ports, extraient des minerais et vendent des armes aux mêmes gouvernements censés protéger leurs peuples. Le fil conducteur est simple : le citoyen africain est traité comme une ligne budgétaire dans la stratégie de quelqu'un d'autre.

Nous rejetons cet arrangement. Notre santé n'est pas une faveur de Genève, de Pékin ou d'Abou Dhabi. C'est le premier devoir d'un gouvernement envers son peuple, et chaque gouvernement qui y manque doit être tenu responsable devant les citoyens qu'il gouverne.

La Déclaration d'Abuja de 2001 a engagé les gouvernements africains à consacrer au moins 15 % de leur budget national à la santé. Le Soudan du Sud, comme beaucoup de nos États, est très loin de cet objectif. Ces chiffres ne sont pas abstraits. Ils font la différence entre une infirmière qui touche un salaire et une infirmière qui s'en va, entre une pharmacie approvisionnée et une étagère vide, entre un dossier patient qui survit et un dossier qui meurt avec un registre papier dans une inondation.

Ce qui fonctionne, et ce qui doit changer

Nous n'avons pas besoin d'inventer des solutions à partir de rien. L'Afrique a des preuves qu'une gouvernance rigoureuse produit des citoyens en meilleure santé. Le Botswana, malgré ses difficultés, a bâti l'une des institutions publiques les plus respectées du continent et a utilisé sa richesse minière pour financer écoles et cliniques plutôt que des comptes bancaires privés. Maurice est passée d'une économie de plantation à un succès de revenu intermédiaire grâce à des marchés ouverts, à l'État de droit et à l'investissement dans le capital humain. Le programme de agents de santé communautaires du Rwanda a été salué pour sa capacité à atteindre les foyers ruraux, et ce modèle mérite d'être étudié, même si nous condamnons la guerre d'agression de Kigali dans l'est de la RDC, qui n'en est pas moins un crime pour avoir été menée par un gouvernement doté d'un ministère de la santé solide.

Que nous enseignent ces exemples ? De solides institutions l'emportent sur les bonnes intentions. Des budgets transparents l'emportent sur des budgets secrets. Des audits indépendants l'emportent sur les promesses ministérielles. Des salaires prévisibles retiennent les personnels formés dans les postes ruraux. La concurrence et les partenariats privés peuvent étendre la connectivité et les chaînes d'approvisionnement lorsque l'État s'efface et fait respecter les contrats.

Le gouvernement sud-soudanais devrait publier intégralement ses budgets de santé et laisser le parlement et la société civile auditer chaque dollar. Il devrait payer les agents de santé à temps, à chaque fois, car une clinique ne peut pas fonctionner avec des promesses. Il devrait élargir les écoles de formation des officiers cliniciens et des infirmiers et garantir des postes aux diplômés dans les comtés ruraux qui en ont le plus besoin. Il devrait doter chaque établissement de dossiers numériques, mais comme système national appartenant au ministère, et non comme projet pilote appartenant à un bailleur. Les organisations régionales, dont l'Union africaine et la Communauté d'Afrique de l'Est, devraient lier le financement de la santé à des critères de gouvernance et refuser de faire semblant que des élections reportées indéfiniment constituent un processus démocratique. Les entreprises privées qui fournissent connectivité, énergie et équipements devraient être accueillies sous des règles claires qui protègent les citoyens contre les abus de prix et les monopoles.

L'appel à l'action

Voici donc ce que nous exigeons. Du gouvernement sud-soudanais : financez vos cliniques, payez vos agents de santé, publiez vos budgets et fixez une date ferme pour les élections que vous ne reporterez plus. De l'Union africaine : cessez de publier des déclarations sur la souveraineté sanitaire et commencez à faire respecter les engagements d'Abuja envers les États membres qui les ignorent. Des partenaires internationaux qui arrivent avec des ordinateurs et des caméras : aidez à bâtir des institutions qui survivront à vos projets, et non des dépendances qui disparaissent à la fin de la subvention. Et de chaque citoyen qui a déjà attendu des heures une infirmière qui n'est jamais venue : organisez-vous, documentez, et parlez. Demandez à votre député où est passé l'argent de la santé. Demandez à votre gouverneur pourquoi la clinique n'a pas d'électricité. Demandez à votre président pourquoi un pays aussi riche compte encore ses médecins sur les doigts d'une main.

Joseph Gak a appris à utiliser un ordinateur parce que quelqu'un lui a donné les outils et la formation. La question pour le Soudan du Sud est de savoir si ses dirigeants offriront un jour à leur propre peuple la chose qui compte le plus : un gouvernement qui considère leurs vies comme dignes d'être financées. Tant qu'ils ne le feront pas, chaque nouveau système et chaque nouvelle clinique ne seront qu'un pansement posé sur une plaie que l'État lui-même ne cesse de rouvrir. L'Afrique n'a pas choisi 7,9 agents de santé pour 10 000 habitants. Nos dirigeants l'ont fait. Il est temps que nous les obligions à choisir autrement.

Based on reporting by RELIEFWEB